Pranešimas apie eismo įvykį

Informacija apie eismo įvykį

Eismo įvykio data*

Prašome nurodyti datą, kurią įvyko eismo įvykis

Eismo įvykio valstybė*

Prašome pasirinkti valstybę anglų k., kurioje įvyko eismo įvykis.

Įvykio vieta (miestas, gatvės/kelio pav.)*

Įvykio aprašymas*

Kviesta policija/Pildyta deklaracija*

Įvykis registruotas policijoje
Užpildyta eismo įvykio deklaracija

Informacija apie kaltininką

Kaltininko transporto priemonės markė, modelis*

Kaltininko transporto priemonės valstybinis numeris*

Valstybė, kurioje registruota kaltininko transporto priemonė*

Prašome nurodyti kaltininko transporto priemonės registracijos šalį (anglų k.).

Kaltininko draudimo poliso (liudijimo) arba draudimo sutarties numeris*

Kaltininko draudimo bendrovės pavadinimas*

Kaltininko vardas ir pavardė

Informacija apie žalą

Apgadinta transporto priemonė

Apgadinta transporto priemonė

Apgadintos transporto priemonės markė, modelis*

Apgadintos transporto priemonės valstybinis numeris*

Apgadintos transporto priemonės identifikacinis numeris (VIN)*

Apgadintos transporto priemonės registracijos šalis*

SVARBU (dėl Lietuvos Respublikos teritorijoje įvykusių eismo įvykių): prieš pradedant remonto darbus, būtina pateikti remontą atliksiančios įmonės išankstinę remonto sąmatą suderinimui.

Nukentėjo (sužaloti, žuvę) asmenys

Nukentėjo (sužaloti, žuvę) asmenys

Nukentėjusio asmens vardas ir pavardė

Vardas ir pavardė	Šalis, kurioje deklaruota gyvenamoji vieta

Kiti nuostoliai

Kita

Kitų nuostolių aprašymas

Informacija apie draudimo išmoką

Išmokos tipas*

Apgadintą turtą ketinu remontuoti
Draudimo išmoką pageidauju gauti pinigais

Apgadinto turto savininko vardas ir pavardė (pavadinimas)*

Turto savininko banko sąskaitos numeris*

Žalos administravimo dokumentai

Pridėti dokumentai

Įvykio deklaracija/Policijos pažyma

Transporto priemonės registracijos liudijimas

Pridėti dokumentai - vairuotojo pažymėjimas

Vairuotojo pažymėjimas

Pridėti dokumentai - apgadinimų nuotraukos

Transporto priemonės apgadinimų nuotraukos

Pridėti dokumentai - įvykio nuotraukos

Nuotraukos iš eismo įvykio

Pridėti dokumentai - įgaliojimas

Įgaliojimas (kai žalą registruoja atstovas)

Pridėti dokumentai - kiti dokumentai

Kiti dokumentai

Pridėti failai

Nutempkite failus čia

Accepted file types: jpeg, jpg, png, pdf, Max. file size: 64 MB.

Informacija apie pranešusį (kontaktinį) asmenį

Kontaktinio asmens vardas*

Kontaktinio asmens pavardė*

Kontaktinio asmens tel. Nr.*

Kontaktinio asmens el. p. adresas*

Informacijos teisingumo patvirtinimas*

Aš patvirtinu, kad informacija šiame pranešime yra tiksli ir teisinga, ir suteikiu UAB „iClaim“ teisę gauti informaciją iš valstybinių ir privačių institucijų, turinčių duomenų apie šį įvykį;

Sutikimas dėl asmens duomenų tvarkymo*

Sutinku, kad UAB "iClaim", administruodama aukščiau nurodytą žalą, tvarkytų visus šios žalos administravimui pateiktus (įskaitant asmens) duomenis ir perduotų juos tretiesiems asmenims (pvz., teisininkams, ekspertams, vertintojams, gydytojams ir pan.), teikiantiems UAB "iClaim" paslaugas tiek, kiek jos yra susijusios su šios žalos administravimu.