Paziņojums par ceļu satiksmes negadījumu

Informācija par ceļu satiksmes negadījumu

Ceļu satiksmes negadījuma datums*

Lūdzam norādīt datumu, kurā noticis ceļu satiksmes negadījums

Ceļu satiksmes negadījuma valsts*

Lūdzam norādīt valsti, kurā noticis ceļu satiksmes negadījums

Negadījuma vieta (pilsēta, ielas/ceļa nosaukums)*

Negadījuma apraksts*

Bez nosaukuma*

Aizpildīts saskaņotais paziņojums
Negadījums reģistrēts policijā

Informācija par negadījuma izraisītāju

Izraisītāja transportlīdzekļa marka, modelis*

Izraisītāja transportlīdzekļa valsts numurs*

Valsts, kurā reģistrēts izraisītāja transportlīdzeklis*

Izraisītāja apdrošināšanas polises vai apdrošināšanas līguma numurs*

Izraisītāja apdrošināšanas sabiedrības nosaukums*

Vadītāja vārds un uzvārds

Informācija par zaudējumu

Bojāts transportlīdzeklis

Bojāts transportlīdzeklis

Bojātā transportlīdzekļa marka, modelis*

Bojātā transportlīdzekļa valsts numurs*

Bojātā transportlīdzekļa identifikācijas numurs (VIN)*

Bojātā transportlīdzekļa reģistrācijas valsts*

SVARĪGI: pirms remontdarbu sākšanas obligāti jāiesniedz uzņēmuma, kas veiks remontu, sākotnējā remonta tāme saskaņošanai.

Cietušās (ievainotās, bojā gājušās) personas

Taip

Vārds un uzvārds	Valsts, kurā deklarēta dzīves vieta

Cits

Cits

Bez nosaukuma

Informācija par apdrošināšanas atlīdzību

Atlīdzības veids*

Bojāto īpašumu plānoju remontēt
Apdrošināšanas atlīdzību vēlos saņemt naudā

Bojātā īpašuma īpašnieka vārds un uzvārds (nosaukums)*

Īpašuma īpašnieka bankas konta numurs*

Zaudējuma administrēšanas dokumenti

Dokumenti

Drop files here or

Accepted file types: jpeg, jpg, png, pdf, Max. file size: 64 MB.

Informācija par paziņojušo personu (kontaktpersonu)

Vārds*

Uzvārds*

Tālruņa numurs (+371 ...)*

E-pasta adrese sarakstei*

Piekrišana*

Apstiprinu, ka informācija šajā paziņojumā ir precīza un pareiza, un piešķiru “iClaim” tiesības saņemt informāciju no valsts un privātajām institūcijām, kam ir dati par šo notikumu.

Sutikimas*

Piekrītu, ka iClaim, administrējot iepriekš norādīto izmaksu lietu, kārtotu visus ar šo izmaksu lietas administrēšanu iesniegtos (tai skaitā arī personas) datus un nodotu tos trešajām personām (piem., juristiem, ekspertiem, vērtētājiem, ārstiem un tml.), kuri iClaim sniedz pakalpojumus tik lielā mērā, cik tas ir saistīts ar šīs izmaksu lietas administrēšanu.